Удаление инородного тела из полости носа: способы проведения

Удаление инородного тела из полости носа: способы проведения

Инородные тела полости носа

Инородные тела в полость носа чаще всего встречаются у детей младшего возраста — мелкие детали игрушек, пуговицы, горох, семена, таблетки, куски ткани, вата, батарейки. Последствия: ухудшение оттока секрета, местное раздражение и воспаление (носовых пазух, среднего уха, орбит, надгортанника, и даже мозговых оболочек); местный некроз (особенно в случае попадания батареек, выделяющих едкие вещества), перфорация носовой перегородки; носовое кровотечение; аспирация предметов в нижние дыхательные пути, с частичной обструкцией, пневмонии. Симптомы : односторонние выделения из носа, особенно гнойные, обструкция ноздри.

Алгоритм действий на месте происшествия

Во внебольничных условиях ограничьтесь свои действия одной попыткой удаления инородного тела. Мягкие предметы, плотно заполняющие всю полость носа (такие как вата, кусочки ткани или бумаги), можно попробовать удалить сильно вдувая воздух через рот пациента (аналогично технике дыхания изо рта в рот) при зажатом крыле носа со здоровой стороны.

Алгоритм действий в поликлинике или больнице

1. Необходимое оборудование и условия для осмотра полости носа и удаления инородного тела: хорошее освещение (предпочтительнее лобный рефлектор), носовое зеркало (если у вас его нет, вы можете оттянуть крыло носа большим пальцем), пинцеты, кровоостанавливающие зажимы и зажимы Кохера, малые атравматические крючки, катетеры Фолея 5–8 F →разд. 24.13 (или катетер Фогарти для желчных путей № 6), оборудование для обеспечения проходимости дыхательных путей →разд. 24.19 и отсос.

2. Успокойте пациента, попросите его выполнять выши команды и дышать через рот. Мать маленького ребенка попросите держать его на коленях. Дети старшего возраста и взрослые должны сидеть и выдвинуть голову вперед в положение «принюхивания».

3. Для местной анестезии, закапайте в ноздрю несколько капель 1 % лидокаина и 0,5 % фенилэфрина (мезатон).

4. Попробуйте удалить инородное тело.

1) Мягкие предметы, плотно заполняющие всю полость носа, можете удалить сильно вдувая воздух в рот пациенту (аналогично технике дыхания изо рта в рот) или с помощью мешка Амбу и лицевой маски, крепко прижав ее ко рту, одновременно зажимая крыло носа со здоровой стороны.

2) Твердые, неправильной формы нехрупкие предметы можно попробовать вытащить пинцетом, кровоостанавливающим зажимом либо гладким крючком. Такая методика приемлема если инородное тело не слишком сильно вклинилось и его можно удалить под визуальным контролем без опасения протолкнуть глубже.

3) Предметы круглой формы захватить инструментом практически невозможно, и они легко продвигаются вглубь, что чревато аспирацией — для их удаления можно использовать:

a) тонкий катетер Фолея (5–8 F). После проверки баллончика на герметичность, и смазав катетер гелем с лидокаином, под визуальным контролем введите его глубоко в полость носа по верхнему краю над вклинившимся инородным телом, осторожно, стараясь не протолкнуть его глубже. Когда баллончик катетера зайдет за инородное тело, наполните его 2 мл воды (3 мл у старших детей и взрослых) и аккуратно потянув за катетер извлеките инородное тело наружу →рис. 23.24-1.

Рисунок 23.24-1. Удаление инородного тела из полости носа с помощью катетера Фолея

б) с помощью отсоса, создающего вакуум 100–140 мм рт. ст., соединенного с катетером, конец которого плотно прилегает к инородному предмету. Отсос особенно удобен при извлечении измельченных инородных предметов, напр. раздробленных таблеток.

4) Если вы предполагаете, что риск смещения инородного тела в сторону глотки очень велик, то выполняйте процедуру извлечение инородного тела в условиях эндотрахеального наркоза, что позволит предотвратить аспирацию в нижние отделы дыхательных путей.

5. При неудачной попытке и необходимости длительной транспортировки пациента в больницу, вы можете ввести катетер Фолея со здоровой стороны до носоглотки, далее заполнить баллончик большим количеством жидкости (≈5 мл) и подтянуть до упора — это защитит от случайного смещения инородного тела вглубь.

6. Всегда проверяйте второй носовой ход и слуховые каналы, а при в случае возникновении сомнений относительно полного удаления инородного тела → направьте на консультацию к специалисту.

1) пренебрегать односторонними выделениями из носа у ребенка;

2) пытаться удалить инородное тело без визуального контроля и без предварительной местной анестезии;

3) заталкивать инородное тело глубоко в нос, потому что это может вызвать его смещение в носоглотку и аспирацию в бронхиальное дерево.

Удаление инородного тела из полости носа

Нередки случаи, когда отоларингологи встречают в своей практике такую проблему, как попадание инородных тел в полость носа. В больницу пациенты обращаются уже с первыми признаками, а именно с сильной болью и заложенностью носа. Поэтому врач должен сразу предпринять меры по удалению чужеродного тела. Методика удаления зависит от формы, объема и места локализация предмета.

Причины появления инородных тел в полости носа

Как правило, инородными телами являются чужеродные тела, которые по каким-то причинам пробрались в носовую полость. Чаще всего это бусинки, косточки ягод, семечки, мелкие детали от игрушек, вата, пластмасса и многое другое. Также бывают случаи, когда в носовую полость проникают живые существа, в основном это мелкие насекомые (комары, мухи, мошки и так далее).

В редких случаях данная проблема может себя никак не выдавать, то есть симптоматика полностью отсутствует, но чаще у человека появляются неприятные и болевые ощущения, заложенность носа и выделение различной консистенции из носового прохода.

Перед тем как приступить к самому удалению инородного тела из носовой полости, необходимо пройти соответствующую диагностику, которая укажет на точное место локализации и объем предмета.

Чаще всего с подобными проблемами сталкиваются маленькие дети, которые засовывают предметы в носовую полость целенаправленно. В таких случаях чужеродное тело проникает в нижний носовой проход. Это практически 85% случаев. Бывают ситуации и посложнее, например, один конец инородного тела вклинился в носовую перегородку, а второй – в нижнюю раковину носа.

Если чужеродное тело проникло в носовую полость, то его локализация может быть разной.

Читать еще:  Пекинская капуста: польза и вред овоща

Нередки случаи, когда инородные тела проникают в носовую полость самостоятельно естественным путем. Это может произойти из окружающей среды, из глотки (хоанального отверстия) или через ноздри.

Когда предмет попадает через ноздри, то это исключительно по вине человека. Как правило, такое встречается у детей, когда они специально засовывают себе в нос различные предметы. Случайно в носовой проход может попасть только живой организм, который летает в воздухе или обитает в водоемах.

В медицинской практике существует еще такое понятие, как попадание чужеродных тел ятрогенной природы. Это когда во время операции в носовом проходе остался тампон, отломался кусок инструмента, с помощью которого проводилась отоларингологическая манипуляция или операция, например, в процессе септопластики, коррекции соединительнотканных хрящей и костных сращений, резекции носовой раковины или удаления опухолевых процессов в носовой полости и многие другие.

Зачастую появление инородного тела в носу вызвано поперхиванием во время приема пищи или рвотой. В таком случае кусочки непереваренной еды и другие предметы, которые находятся в ротовой полости, во время сильного поперхивания забрасываются в нос. Это происходит через отверстия хоан, которые соединяют нос и глотку.

Также инородное тело может появиться из-за травмированных носовых стенок или других структур, которые к нему прилегают.

Именно причина и определяет методику удаления из носовой полости, это может быть:

  • выдувание;
  • эндоскопическое удаление;
  • оперативное вмешательство.

Как подготовиться к удалению инородного тела из полости носа

Особой подготовки к проведению данной процедуры нет. Очень важно, чтобы специалист провел полную диагностику и установил причину появления постороннего предмета в полости носа.

Для начала врачу нужно поговорить с пациентом и выяснить все обстоятельства. Затем провести эндоскопическую методику диагностики. Если есть серьезные показания, то врач назначает рентгенологическое исследование.

Контрастные инородные тела диагностируются с помощью рентгенографии. Если у врача есть подозрения, что тело имеет органическое происхождение, то дополнительно назначается диагностика с помощью контрастного вещества.

Рентгенологическое исследование позволяет определить не только место нахождения предмета, но также его размеры и формы.

У детей диагностика проходит немного труднее, так как полностью отсутствуют анамнестические данные, потому что предметы проникают в носовую полость в отсутствие родителей. Если вдруг такое и произошло, то дети всячески пытаются это скрыть, чтобы избежать серьезного наказания, но на самом деле такое действие только усугубляет ситуацию и может закончиться серьезными осложнениями.

Если у ребенка на протяжении долгого времени наблюдаются гнойные процессы в носовой полости, то это может стать признаком того, что в носовом проходе присутствует инородный предмет.

Перед удалением обязательно нужно пройти риноскопию задних и передних стенок, и фиброэндоскопию, если есть подозрения, что чужеродный предмет расположен в заднем отделе носа. Эти процедуры делаются только после того, как вся носовая полость анемнизируется адреналиновым раствором. Данный раствор уменьшает отечность носовой полости.

Если врачи никак не могут выяснить точное место локализации, размер и форму предмета, то носовую полость зондируют, используя при этом пуговчатый зонд. Процедура делается только при местной анестезии.

Все эти способы диагностики необходимы, для того чтобы выяснить, где конкретно находится предмет, какие он имеет формы и размеры. Только после этого врач сможет определиться с методикой удаления инородного тела из носовой полости.

Как удаляют инородные тела из полости носа

Первым делом необходимо хорошенько высморкать нос. Особенно это касается тех ситуаций, когда в носовой проход попадают предметы небольшого размера. Высмаркиваться лучше после применения лекарственных каплей с сосудосужающим эффектом.

Если таким образом у вас ничего не получилось, то удаление осуществляется с помощью специальных инструментов, а именно – плотного крючка. Его засовывают аккуратно так, чтобы он оказался за инородным предметом, и медленными движениями вытягивают предмет. Делать все нужно настолько аккуратно, чтобы не повредить слизистую оболочку носа. В противном случае может начаться воспалительный процесс.

Если ситуация достаточно тяжелая, то удаление предмета крючком осуществляется под местным наркозом.

Категорически нельзя вытаскивать предмет из носа щипцами или пинцетом, особенно это касается круглых и овальных вещей.

116. Техника удаления инородного тела из полости уха, носа и рта.

1. Удаление инородного тела из полости уха.

После определения величины, формы и харак­тера инородного тела, наличия или отсутствия какого-либо ос­ложнения выбирают метод его удаления. Наиболее безопасным методом удаления неосложненных инородных тел является вы­мывание их теплой водой из шприца типа Жане емкостью 100— 150 мл, которое производят так же, как и при удалении серной пробки:

а) Набрать в шприц Жане теплую воду температурой 37°С (чтобы не было раздражения вестибулярного аппарата) или раствор антисептика, если имеется перфорация барабанной перепонки. Под ушной раковиной пациента поместить почкообразный лоток.

б) Кончик шприца уложить на нижний край вырезки ушной раковины в начальной части слухового прохода, предварительно оттянув ушную рако­вину кверху и кзади. Толчкообразными движениями поршня направить струю воды вдоль задневерхней стенки слухового прохода.

в) Удалить остатки промывной жидкости из слухового прохода ватничком.

При попытке удаления пинцетом или щипцами инородное тело может выскользнуть и проникнуть из хрящевого отдела в костный отдел слухового прохода, а иногда даже через бара­банную перепонку в среднее ухо. В этих случаях извлечение инородного тела становится более трудным и требует соблю­дения большой осторожности и хорошей фиксации головы больного, необходим кратковременный наркоз. Крючок зонда обязательно под контролем зрения проводят за инородное тело и вытягивают его. Набухшие инород­ные тела (горох, бобы, фасоль и т.д.) должны быть предвари­тельно обезвожены вливанием 70 % спирта в слуховой проход в течение 2—3 дней, в результате чего они сморщиваются и удаляются без особого труда промыванием. Насекомых при попадании в ухо умерщвляют вливанием в слуховой проход нескольких капель чистого спирта или подо­гретого жидкого масла, а затем удаляют промыванием. Осложнением инструментального уда­ления инородного тела могут быть разрыв барабанной перепо­нки, вывихивание слуховых косточек и т.д.

Читать еще:  Лактат железа (е585): применение, польза, вред

В тех случаях, когда инородное тело вклинилось в костном отделе и повлекло за собой резкое воспаление тканей слухово­го прохода или привело к травме барабанной перепонки, при­бегают к оперативному вмешательству под наркозом. Произ­водят разрез мягких тканей позади ушной раковины, обнажа­ют и разрезают заднюю стенку кожного слухового прохода и удаляют инородное тело. Иногда следует хирургическим путем расширить просвет костного отдела за счет удаления части задней его стенки.

2. Удаление инородных тел из полости носа.

Удаление инородного тела в ряде случаев легко осуществить высмаркиванием соответствующей полови­ны носа. Однако чаще инородные тела плотно зажаты в носо­вых ходах и их необходимо удалять инструментами под мест­ной аппликационной анестезией 10 % раствором лидокаина. При этом нужно иметь в виду, что округлые инородные тела следует извлекать крючком, так как попытка удаления пинце­том такого инородного тела приводит к проталкиванию его в глубь носа; плоские и матерчатые предметы можно удалять пинцетом.

Инородные тела полости носа встречаются чаще у детей. Ребенка садят на колени вашему помощнику. Голова ребенка плотно фиксирована левой рукой помощника, расположенной в области лба, руки ребенка фикси­рованы к туловищу правой рукой помощника, охватывающей их вместе с ту­ловищем. В целях более надежной фиксации ребенка, его можно запеленать.

а) Приготовить ватничек, смочить его 0,1% раствором адреналина и смазать слизистую оболочку соответствующей половины носа, либо закапать в полость носа несколько капель.

б) Взять в правую руку крючковидно-изогнутый на конце пуговчатый зонд. Под контролем зрения ввести его в носовую полость за инородное тело.

в) Направляя крючок зонда ко дну полости носа позади предмета, обратным движением извлечь его.

г) После манипуляции назначить больному закапывание в нос дезинфицирующих капель (2% раствор протаргола) на 2-3 дня.

Крупные ринолиты иногда не удается извлечь це­ликом. Их нужно раздробить в полости носа, а если это сде­лать невозможно, их следует удалить хирургическим подходом через преддверие полости рта, либо через околоносовую (верхнечелюстную) пазуху. У легковозбудимых и малень­ких детей нередко для удаления инородного тела из носа целе­сообразно прибегнуть к кратковременному наркозу. Живые инородные тела (пиявки) удаляют щипцами, предварительно закапав в нос гипертонический 10%-ный раствор хлорида натрия (пиявка при этом отделяется от места прикрепления).

3. Удаление инородных тел из полости рта.

Удаление инородных тел из ротовой части глотки же­лательно производить натощак, а при повышенных глоточ­ных рефлексах — после смазывания глотки 1—2% раст­вором дикаина с адреналином или его пульверизации. Под контролем зрения инородное тело удаляют специальными инструментами. С этой целью целесообразно использовать длинные пинцеты, кро­воостанавливающие зажимы типа Пеана, носовые щипцы Гартмана. Захватывать инородное тело, находящееся в валлекулах, удобно гортанными щипцами. В тех случаях, когда предполагают, что инородное тело локализуется в миндалине, необходимо «вывихнуть» (роти­ровать) ее шпателем и после этого осмотреть лакуны. Камни в миндалинах выявляют путем зондирования. При наличии ссадин и царапин на слизистой оболочке рекомендуется полоскание антисептическими растворами.

Удаление инородного тела из полости носа: способы проведения

а) Причины инородных тел полости носа. Дети очень любят изучать свое тело. Из-за этого они часто помещают разнообразные предметы в нос или слуховой проход. В подавляющем большинстве случаев инородные тела попадают в нос через ноздри, но в исключительных случаях дети могут завести их в нос через ротоглотку и хоаны. После помещения инородного тела в нос дети редко предъявляют какие-либо жалобы.

В большинстве случаев родители не замечают момента помещения инородного предмета в полость носа.

б) Осмотр. За исключением случаев, когда помещение инородного тела в нос осуществлялось при свидетелях, чаще всего родители обращают внимание на наличие односторонних выделений из носа на протяжении нескольких недель или дней из-за длительного нахождения инородного тела в полости носа. Выделения образуются либо вследствие прямого воздействия инородного тела на слизистую, либо вследствие обструкции им полости носа.

При осмотре визуализации инородного тела часто препятствует наличие в полости носа густой слизи или гноя. Противоположная сторона обычно выглядит здоровой. После удаления слизи визуализируется инородное тело, расположенное между перегородкой и носовыми раковинами в передних или средних отделах полости носа.

Слизистая обычно воспаленная, легко кровоточит вблизи инородного тела. Особую осторожность стоит проявлять в тех случаях, когда предполагаемым инородным телом является щелочная батарейка, часто являющаяся составной частью игрушек и легко доступная детям. После попадания на батарейку с электролитами слизи из полости она начинает протекать, вызывая химический ожог полости носа.

Ребенок предъявляет жалобы на сильную боль, выделения из носа появляются гораздо раньше, чем в случае других инородных тел. Наличие батарейки в полости носа должно рассматриваться как неотложное состояние.

в) Диагностика. Обычно требуется лишь осмотр. Возможны случайные находки при рентгенографии, выполняемой для оценки состояния околоносовых пазух или размеров аденоидов.

Положение врача и больного при выполнении назальной эндоскопии.
На вставке показаны типичные анатомические ориентиры при исследовании нижнего отдела правой половины полости носа с помощью эндоскопа с торцевой оптикой (0°).
1 – нижняя носовая раковина; 2 – средняя носовая раковина; 3 – перегородка носа;
4 – валик носа; 5 – дно полости носа; 6 – нижний носовой ход; 7 – средний носовой ход.

г) Методика удаления инородных тел носа. Большинство инородных тел безопасно удаляется в амбулаторных условиях при наличии необходимого инструментария и надежной фиксации ребенка. Дети старшего возраста иногда могут достаточно спокойно вынести удаление инородных тел под местной анестезией, в то время как детей младшего возраста часто необходимо удерживать, поскольку они редко готовы сотрудничать с врачом. Часто требуется фиксация ремнями.

Наибольший успех имеет первая попытка удаления инородного тела, лучше всего удалять инородные тела удается врачам-отоларингологам.

После использования местных сосудосуживающих препаратов и анестетиков полость носа осматривается при помощи налобного осветителя или микроскопа. В дополнение к носовому зеркалу используются штыковидный пинцет или пинцет Гармана, загнутый крючок или петля. Инструмент заводится за инородное тело, которое затем выталкивается из носа. После удаления полость носа следует осмотреть повторно. Следует обращать внимание на все травмы слизистой, вызванные либо самим инородным телом, либо его удалением.

Читать еще:  Мрт надпочечников: показания, подготовка, как делают

Также следует убедиться в том, что ребенок ввел в нос только одно инородное тело. Небольшие травмы слизистой заживают без каких-либо последствий.

Если инородным телом является батарейка, скорее всего, она уже протекла и привела к возникновению химического ожога. Кроме того, круглые батарейки могут стать причиной перфорации перегородки носа. При наличии перфорации для удаления щелочного содержимого батарейки рекомендуется промыть полость носа физиологическим раствором. Продолжать промывать или орошать полость носа солевыми растворами необходимо в течение нескольких дней после удаления батарейки.

д) Осложнения и прогноз. В большинстве случаев инородные тела успешно удаляются в амбулаторных условиях. Тем не менее, в некоторых случаях, особенно после многочисленных безуспешных попыток, для удаления необходима общая анестезия. Проводить удаление нужно как можно быстрее, помня о типе инородного тела и необходимости соблюдения режима «ничего через рот» перед наркозом. Удаление старых инородных тел (кроме батареек) может быть отложено в том случае, если ребенок недавно принимал пищу или жидкости.

Прогноз обычно благоприятный, но в некоторых случаях возможно формирование стеноза носовых ходов, развитие спаек, перфорации перегородки носа. При обширных дефектах четырехугольного хряща возможно развитие седловидной деформации.

е) Ключевые моменты:
• Основным признаком инородного тела полости носа является наличие односторонних выделений.

Удаление инородного тела из полости носа или носовой пазухи

Проникновение в полость носа чужеродных тел, встречается не только в детском возрасте. Взрослым также зачастую приходится встречаться с подобными ситуациями. Присутствие в носу стороннего объекта влечет развитие воспаления, повреждение слизистой и другим осложнениям. Поэтому очень важно в такой ситуации немедленно обратиться к отоларингологу за квалифицированной помощью. Удаление инородных тел из полости носа или околоносовой пазухи в центре хирургии GMS Hospital осуществляется быстро, безопасно и безболезненно.

Чем грозит присутствие инородного тела в полости носа

Насекомые, частицы пищи, осколки пломбировочного материала, фрагменты стекла при травме – любой из этих объектов может проникнуть в полость носа человека (чаще всего у детей). Присутствие постороннего элемента затрудняет прохождение воздуха по дыхательным путям, а также провоцирует развитие различных патологических состояний:

  • обширный воспалительный процесс;
  • значительное повреждение слизистой оболочки;
  • некроз тканей;
  • гнойный риносинусит;
  • перфорация перегородки носа.

Преимущества обращения в GMS Hospital

Оториноларингологи центра хирургии GMS обладают опытом в проведении процедуры удаления инородного тела из полости носа. Манипуляция осуществляется в условиях ЛОР-кабинета, после проведения диагностики, в случае если это ребенок – процедура проводится под седацией. В клинике GMS постоянно дежурит анестезиолог, поэтому процедуру можно выполнить день-в-день после предварительной подготовки (анализ крови, ЭКГ).

Извлечение посторонних предметов из полости носа в условиях центра хирургии GMS Hospital – это быстрая и комфортная процедура. Центр работает в круглосуточном режиме, записаться на прием можно по телефону или онлайн.

Стоимость удаления инородного тела из полости носа или носовой пазухи

Цены, указанные в прайс листе, могут отличаться от действительных. Пожалуйста, уточняйте актуальную стоимость по телефону +7 495 104 8605 (круглосуточно) или в клинике GMS Hospital по адресу: г. Москва, ул. Каланчёвская, 45.

Название Обычная цена Цена со скидкой 30%
Удаление инородного тела из уха, носа, глотки 8 570 руб. 5 999 руб.

Прайс-лист не является публичной офертой. Услуги оказываются только на основании заключенного договора.

В нашей клинике принимаются к оплате пластиковые карты MasterCard, VISA, Maestro, МИР.

Показания к процедуре

Извлечение инородного объекта следует провести как можно быстрее. Не всегда можно сразу заметить проникновение постороннего предмета в назальный ход или околоносовую пазуху. Вас должно насторожить возникновение следующих симптомов:

  • затруднение носового дыхания;
  • односторонняя боль и заложенность носа;
  • появление сукровичных или гнойных выделений;
  • формирование грануляционной ткани в пораженной ноздре;
  • отек слизистой и мягких тканей.

Продолжительное нахождение постороннего предмета в полости носа может привести к деформации перегородки носа и выраженным расстройствам носового дыхания, которые можно исправить лишь с помощью полноценной операции.

Подготовка, диагностика

Прежде чем проводить манипуляцию, нужно установить точное местоположение чужеродного предмета и определить его природу (неорганический, органический, живой организм, металлический, стеклянный, гладкий, с острыми гранями и т.д.). Обследование включает:

  • эндоскопическое исследование полости носа;
  • рентгенографию, КТ носа и пазух;
  • ЭКГ и анализ крови перед медикаментозной седацией, если она планируется.

Как проводится процедура

Устранение чужеродного тела из полости носа осуществляется специальными крючками или щипцами. Отоларинголог обрабатывает полость носа сосудосуживающим препаратом и анестетиком, а затем, аккуратно вводит в него инструмент, захватывает и извлекает объект.

В более сложных клинических ситуациях, когда чужеродное тело имеет большие размеры, вклинилось в носовую перегородку или близлежащие ткани, а также в случае наличия деформирования носового хода, что затрудняет извлечение, применяется эндоскопическая техника. Хирург вводит в полость носа тонкий эндоскоп и под визуальным контролем, зацепляет и извлекает посторонний предмет.

Использование современного эндоскопического оборудования позволяет прицельно выполнить процедуру, не травмируя окружающие ткани. После процедуры, при условии отсутствия осложнений, пациент может сразу отправляться домой. Инородные тела из придаточных пазух удаляют в процессе полноценного хирургического вмешательства. С этой целью пациенту проводят эндоскопическое вмешательство.

Особенности реабилитационного периода

Попадание инородного тела в носовую полость – это экстренная ситуация и помощь должна быть оказана в срочном порядке. При малейшем подозрении на проникновение постороннего предмета не теряйте драгоценного времени – сразу обратитесь к специалисту GMS Hospital. Берегите свое здоровье – звоните уже сейчас!

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector