Пластика митрального клапана: показания, техника проведения, результаты

Пластика митрального клапана: показания, техника проведения, результаты

Пластика митрального клапана

Пластику митрального клапана проводят при патологиях этой части сердца, вылечить которые невозможно консервативными методами. Реконструкция клапана позволяет восстановить все его функции, предотвратить сердечную недостаточность, спасти жизнь пациенту. В ходе операции используют пластические конструкции, чтобы полностью реабилитировать сердце и избежать повторных проблем с клапаном. Для процедуры характерны свои особенности проведения, правила подготовки и восстановления.

Зачем нужна пластика

Митральный клапан – это часть сердца, которая разделяет левое предсердие от левого желудочка. Он обеспечивает последовательное продвижение крови внутри сердечной мышцы. Эта часть тела может изменяться из-за врожденных аномалий или приобретенных патологий. Среди приобретенных причин главной считается ревматическая болезнь сердца, инфекции, травмы грудной клетки.

Патологии приводят к сужению просвета клапана, это называется стенозом. Кровь при этом плохо циркулирует в сердечных камерах, перегружается правый желудочек. В результате пациенту угрожает инвалидность и даже смерть.

Недостаточность митрального клапана говорит о недостаточном смыкании его стенок. Это приводит к тому, что кровь в легочной артерии плохо поступает и не задерживается. Такая картина тоже угрожает жизни пациента своими последствиями. Если выявить болезни на ранних стадиях, их можно вылечить консервативно, без хирургического вмешательства.

Проблема состоит в том, что на первых этапах такие патологии сложно определить. Больной ощущает затруднения в дыхании, быструю усталость, но не подозревает о проблеме. На поздних фазах патогенеза восстановить работу митрального клапана можно только путем операции.

Пластика подразумевает малоинвазивные операции с использованием эндоскопа, и полостное хирургическое вмешательство. Вид оперативной методики выбирают в зависимости от клинической картины: простые задачи можно решить эндоскопией, для сложных ситуаций нужно вскрытие грудины. Спектр работ хирурга тоже зависит от болезни и ее стадии.

Чаще всего операция сопровождается установкой опорного кольца или полукольца. Эти конструкции подбираются индивидуально и подшиваются к самому клапану. Благодаря им работа сердца нормализуется, риск повторного стеноза или недостаточности уменьшается.

Если сохранить створки клапана невозможно во время пластики проводят протезирование. Иногда моторика створок нарушается из-за вторичных хорд. Если они слишком короткие или утолщенные, их реконструируют таким образом, чтобы восстановить подвижность створок. На фоне пластики митрального клапана решается большая часть проблем в этой области. Несмотря на сложность и ответственность процедуры, прогнозы у нее положительные. Большая часть пациентов возвращается к нормальной жизни без осложнений.

Показания и противопоказания

Показаниями для процедуры является сердечная недостаточность в совокупности с нарушенной работой клапана. Признаками такой проблемы служат:

  • отеки конечностей. Чаще всего отекают ноги, но в отдельных случаях такое же явление происходит с бедрами, гениталиями, животом;
  • затруднения в дыхании. Как правило, это одышка, иногда может не хватать воздуха, боли при дыхании в области груди;
  • давящие и пульсирующие боли в груди;
  • посинение губ, серый цвет кожи, «синяки» под глазами;
  • усиление симптомов при физических нагрузках.

Такие признаки говорят о развивающейся болезни, на первых этапах проблема может никак себя не проявлять. Основываясь на жалобах пациента, доктор назначает несколько видов диагностики, затем уточняет диагноз. Если подтверждается серьезное нарушение в митральном клапане, обсуждают вид оперативного вмешательства.

Реконструкция отделов сердца – сложная задача, поэтому ее проводят только, если другие методы не помогают больному. Для назначения пластики лечащий доктор прописывает больному ряд обследований, чтобы удостовериться в надобности таких манипуляций. При легких формах заболеваний чаще всего прибегают к медикаментозному лечению. Также другие виды терапии ищут, если у больного есть тяжелые заболевания почек и печени, острое течение инфекций, пневмония, язвенная болезнь желудка, сахарный диабет, плохая сворачиваемость крови, сепсис.

Запрещена митральная пластика людям, только что перенесшим инсульт и обширный инфаркт миокарда.

При необходимости в митральной пластике врачи взвешивают все риски. Даже на фоне некоторых противопоказаний может проводится операция, если она призвана спасти пациента. Перед назначением этой процедуры обязательно проходят подготовку.

Подготовка больного

Правильная подготовка нужна для успешного проведения реконструкции. Также она снижает вероятность осложнений во время операции и после нее. Подготовительный этап индивидуален для каждого отдельного случая. Доктор на основе истории болезни назначает своему подопечному диету, дает дополнительные рекомендации по уровню нагрузки и отдыха. Кроме этого, нужно пройти дополнительные исследования:

  • консультацию у кардиохирурга;
  • анализы крови и мочи;
  • биохимический анализ крови;
  • рентген грудной клетки.

Для более детального обследования сердца и его частей пациент может пройти более современные методики. Например, ангиография показывает кровообращение в каждой части тела, по ней точно определяют, в каком месте нарушен кровоток. Компьютерная томография становится все популярнее среди медиков, так как дает больше информации. КТ позволяет рассмотреть и кровообращение, и структуру самого органа, определить весь спектр проблем.

Для некоторых категорий лечащихся есть дополнительные правила подготовки:

  1. Тем, у кого диагностирована аритмия, проводят лечение, чтобы нормализовать сердечный ритм.
  2. При сердечной недостаточности больному прописывают диету, снижающую содержание натрия. К лечебному рациону добавляется мочегонная терапия, прописывают таблетки, чаи, настои.
  3. Кардиогенный шок считается относительным противопоказанием для пластики митрального клапана. Поэтому до операции больной должен пройти реабилитацию.

День проведения реконструкции назначается, когда пациент будет полностью готов. В стационар его определяют за 1-3 дня до намеченной даты, чтобы успеть провести диагностику. За 6-8 часов до операции запрещается есть. Чтобы успокоить подопечного, врач объясняет ему, как делают такую процедуру и зачем она нужна.

Методика операции

Пластику проводят только в условиях стационара, в кабинете, специально оборудованном для операции. Если ее будут проводить с помощью эндоскопа, в помещении будут мониторы для наблюдения за процессом. Сначала больного доставляют на премедикацию, в вену вводят седативные и снотворные вещества. После погружения в сон начинается сама пластика.

Хирург делает надрез на передней стенке груди, затем грудных костей. Послойно открывают доступ к сердцу. Подсоединяют аппарат искусственного кровообращения (АИК). Этот аппарат будет имитировать работу легких, насыщая кровь кислородом пока на сердце проводятся манипуляции. К камерам сердца подсоединяют трубочки от АИК, кровь будет поступать к нему, насыщаться кислородом и расходиться по организму. Затем хирург начинает основной этап работы, он будет зависеть от того, что конкретно произошло с клапаном.

При митральной недостаточности проводят так называемую аннулопластику. Пластическое кольцо устанавливают возле отверстия клапана, чтобы восстановить просвет и нормальный кровоток.

Створки могут соединить вручную – это шовная пластика. Если диагностирован стеноз, нужна комиссуротомия. Это ручное разделение сросшихся створок в клапане. Оперирование стеноза проводится и без подключения к АИК, проводится через небольшое отверстие между ребрами с левой стороны. Во время процедуры состояние оперируемого контролируется с помощью медицинского оборудования. Постоянно измеряется артериальное давление и дыхание. Когда все работы будут окончены, АИК отключают, хирург послойно зашивает места вскрытия. Наружные швы обрабатываются антисептиком, накладывается плотная повязка. Перед тем, как увезти пациента из операционной, еще раз проверяют его состояние.

В первые дни после операции за больным постоянно наблюдают доктора. В стационаре он остается еще на 5-7 дней, в зависимости от сложности операции и скорости реабилитации. В первые 1-2 суток показан постельный режим и диета.

Читать еще:  Протезно-ортопедические изделия: классификация, показания

Активность постепенно восстанавливается под наблюдением врача. Затем оперированного выписывают, назначают медикаменты для реабилитации и плановый осмотр у кардиолога и терапевта.

Несложные нарушения митрального клапана решают путем малоинвазивных методик. В груди делают несколько небольших надрезов, в один из которых помещают эндоскоп – устройство с микрокамерой. Хирург проводит операцию без полосного вскрытия, поэтому после таких манипуляций пациент быстрее проходит реабилитацию.

Восстановление после пластики

Хирургические вмешательства на сердце требуют постепенной реабилитации. В первый месяц после пластики рекомендуется очень бережно относится ко всему организму: отказаться от вредных привычек, соблюдать прописанную диету, избегать стрессов.

В этот период нужно исключить слишком соленое, жареное, жирное. Также обильное питье дополнительно нагружает сердечно-сосудистую систему, в день нужно стараться пить не больше 1,5 литров воды. Алкоголь полностью исключается.

Обязательно нужно проходить плановые осмотры. Доктор будет оценивать эффективность пластики и состояние больного, корректировать лечение. Если в постоперационном периоде самочувствие ухудшается, это причина вызвать скорую или прийти на внеплановый прием. Физические нагрузки нужно уменьшить, иногда выходить на неспешные прогулки, дышать свежим воздухом.

В большинстве случаев такая операция заканчивается удачно для пациента. Со временем все функции сердца восстанавливаются, а человек может вернуться к активному образу жизни, что подтверждают отзывы.

После первых 4 недель назначают обследование, чтобы удостовериться в успешности процедуры. Для этого нужно пройти УЗИ сердца, кардиографию, анализы мочи и крови. В первый год после пластики пациент навещает доктора каждый месяц, затем – два раза в год, если нет жалоб.

Где проводят такие операции

Митральную пластику делают только в крупных областных центрах, в кардиологических отделениях клиник или профильных центрах. Стоимость такой услуги достаточно высока, цена на пластику митрального клапана формируется в зависимости от спектра работ, квалификации хирурга, статуса и ценовой политики клиники.

В среднем такая операция обойдется в 3 500 долларов, в стоимость входит пребывание в стационаре, диагностика, операция. Также услуги по реконструкции предлагают клиники Европы, там такая услуга обойдется в среднем в 45 000 евро.

Последствия пластики

Как и любое оперативное вмешательство, пластика сопрягается с риском. Среди негативных последствий возможно инфицирование, тромбоэмболические осложнения, кровотечения. Для предупреждения таких последствий прописывают медикаментозную профилактику.

За раной нужен постоянный присмотр в начальном постоперационном периоде. Несмотря на сложность таких манипуляций, прогноз для них положительный.

В скором времени жизнь после пластики возвращается в привычное русло, уходят симптомы болезни: одышка, быстрая потеря сил, боли. Отзывы кардиохирургов отмечают, что у пациентов после такой реконструкции увеличивается продолжительность жизни, снижается риск сердечных приступов и пороков.

Пластика или протезирование митрального клапана

Одной из важных областей деятельности отделения является хирургия клапанов сердца. При нарушении работы клапанов сердца – их сужении (т.н. стеноз) или недостаточности существует возможность их замены или пластики (реконструкции).

При замене клапанов применяются современные механические и биологические модели. Механические клапаны очень надежны, служат всю жизнь и не нуждаются в замене, но требуют постоянного приёма специальных медикаментов для понижения свёртываемости крови. Биологические клапаны (свиные или сделанные из лошадиного перикарда) со временем могут разрушаться, при этом срок службы этих клапанов сильно зависит от возраста больного и его сопутствующих заболеваний. С возрастом процесс разрушения биологических клапанов сильно замедляется. Решение о том, какой клапан в конкретной ситуации является наилучшим вариантом, принимается индивидуально перед операцией в обязательной беседе между хирургом и больным. Особое внимание в нашей клинике уделяется операциям, которые позволяют сохранить собственный клапан. Для этих целей в нашем центре были разработаны усовершенствованные методики пластики (реконструкции) митрального и аортального клапанов.

Одной из новых методик является применение специальных нитей для фиксации оторвавшихся створок митрального клапана, так называемых нео-хорд (рис. 6a). Применение нео-хорд позволяет во многих случаях избежать замену митрального клапана и сохранить собственный клапан на долгое время. Подобные операции проводятся через небольшой разрез под мышкой (рис. 6)

Такие операции позволяют избежать постоянной антикоагуляции, необходимой при имплантации механических или же риска разрушения со временем биологических клапанов.

В настоящее время в нашем Центре у пациентов с заболеваниями митрального, трикуспидального или аортального клапанов в большинстве случаев проводится щадящая операция без разреза грудины. Операция через минимально-инвазивный доступ между ребрами проводится с применением аппарата искусственного кровообращения, который подключается через небольшой разрез в паху.

Рис. 1. Механический клапан фирмы St.Jude Medical

Рис. 2. Биологический клапан фирмы Hancock

Рис. 3. Биологический клапан фирмы Carpentier-Edwards, модель “Перимоунт”

Рис. 4. Вид на кальцифицированный аортальный клапан со стороны разреза восходящей аорты

Рис. 5. После удаления кальцифицированных створок клапана и вшивания биологического протеза типа Mitroflow 23 мм. Больной в этот момент находится на аппарате искусственного кровообращения, его сердце не бьётся

МЕТОДИКИ ПЛАСТИКИ (РЕКОНСТРУКЦИИ) МИТРАЛЬНЫХ КЛАПАНОВ

Рис. 6. Пластика (реконструкция) митрального клапана

а) С применением нео-хорды при отрыве хорды митрального клапана

б) Пластика (реконструкция) на опорном кольце

в) Вид через видеокамеру на митральный клапан и опорное кольцо во время минимально-инвазивной операции

г) Общий вид на митральный клапан через разрез в четвертом межреберье при минимально-инвазивной операции.

Рис. 7. Д-р Якобс (Jaсobs) проводит реконструкцию митрального клапана минимально-инвазивным путем через разрез между ребрами. На мониторе видно изображение с камеры, установленной в сердце пациента Рис. 8. В настоящее время большинство операций по замене или реконструкции митрального клапана или трикуспидального клапана проводится через небольшой разрез справа между ребрами без разреза грудины (см. фото). На фотографии показан косметический результат после минимально-инвазивной пластики митрального клапана

Бескаркасные клапаны являются одним из вариантов биологических клапанов и применяются для замены аортального клапана. Также для замены аортального клапана можно использовать собственный из легочной артерии больного по методике Росса. Подобная операция является стандартным методом лечения в нашей клинике.

Имплантация клапанов минимально-инвазивным путём

Транскатетерная реконструкция митрального клапана с исполнением Митраклипа

Пожилые пациенты или пациенты с серьёзными сопутствующими заболеваниями (тяжелая хроническая обструктивная болезнь сердца, диализ, тяжелый атеросклероз сосудов головного мозга и другие) имеют повышенный риск осложнений при проведении обычной или минимально-инвазивной реконструкции митрального клапана с применением аппарата искусственного кровообращения. В подобных случаях мы применяем транскатетерную имплантацию митрального клипа (Mitralclip) без применения аппарата искусственного кровообращения. У пациента, находящегося в легком наркозе, катетер вводится под местной анестезией через бедренную вену в правое, а затем через межпредсердные перегородки в левое предсердие. После этого створки митрального клапана соединяются между собой прищепкой – клипом (рис. 9 и 10).

Преимуществом этой операции является быстрое восстановление: больной может быть выписан на следующий день домой. Подобная методика является хорошей альтернативой операции на открытом сердце у больных с повышенным риском послеоперационных осложнений.

Рис. 9. Схема установки зажима митрального клапана (Mitraclip) при лечении недостаточности митрального клапана. Митраклип – прищепка, соединяющая створки клапана.

Читать еще:  Дуплексное сканирование брюшной аорты и ее ветвей: показания

Рис. 10. Вид на зажим митрального клапана

На видео ниже показана реконструкция митрального клапана (пластика) через небольшой разрез между ребрами. Операция длится 2 ч, больной может быть выписан домой через неделю.

Чтобы читать русские (или на других языках) субтитры, нажмите на колесико, появится надпись setting, нажмите на нее, включите subtitle, затем auto-translation, и в списке выберите нужный язык.

Что надо знать о реконструктивной операции (пластике митрального клапана) и замене клапанов?
Памятка больному.

Сотрудник Центра д-р медицины, приват-доцент, старший врач-кардиохирург Евгений Потапов оперативно ответит на Ваши вопросы и обсудит план Вашего лечения с директором клиники.

Для получения консультации Вы можете позвонить по телефонам: +49 30 45932065 или +49 1621034983 или послать запрос, заполнив форму.

Эффективность пластики митрального клапана

Пластика митрального клапана в 95% всех патологий данного типа способна полностью восстановить функцию и дегенеративные изменения клапана, тем самым сохранить пациенту жизнь и ее качество.

Из уроков анатомии, каждый знает, что человеческое сердце имеет 4 камеры, а соответственно и четыре клапана:

  • аортальный;
  • легочный;
  • трикуспидальный;
  • митральный.

Операция по протезированию митрального клапана

Митральный клапан расположен между левым предсердием и левым желудочком и обеспечивает односторонний ток крови. При патологии развития возможно нарушение функции этого сердечного клапана:

  • стеноз – замедленное протекание крови;
  • регургитация – неполное смыкание и заброс крови.

к содержанию ↑

Причины возникновения патологии

Стеноз митрального клапана – самая частая причина оперативного вмешательства на сердце. Сам клапан состоит из двух сворок, которые утолщаются или срастаются, тем самым уменьшая отверстие между предсердием и желудочком.

Стеноз митрального клапана – это порок сердца

Причиной таких патологических процессов, в большинстве случаев стают заболевания: ревматизм (до 80%), инфекционные болезни, травмы сердца, атеросклероз (до 20%). Сужение просвета приводит к тому, что в разы увеличивается давление в левом предсердии, происходит застой крови, которая не успевает перекачиваться, в легочных сосудах также возрастает давление. Все эти процессы приводят к гипертрофии правого сердечного желудочка, который не выдерживает повышенной нагрузки и провоцирует развитие хронической сердечной недостаточности.

Методы лечения

При диагностировании стеноза, медикаментозное лечение производит некоторый терапевтический эффект, но самым эффективным является радикальный метод лечения – операция. Пластика митрального клапана – одна из первых кардиологических операций. Сегодня, медицина, а в частности кардиохирургия, не стоит на месте и разработано множество эффективных методик, которые с успехом проводят в кардиоцентрах:

  • малоинвазивные вмешательства на сердце;
  • пластику клапанов сердца;
  • протезирование сердечного клапана.

Восстановление митрального клапана при дегенеративной митральной недостаточности. Методика скользящей пластики: резекция избыточной ткани пролабирующего сегмента задней створки (A); восстановление завершено (Б)

Если поражение обнаружено на ранней стадии, то лечащий врач, опираясь на проведенные диагностические исследования, рекомендует малоинвазивное оперативное вмешательство, которое проводиться через небольшие отверстия, с минимальными кровопотерями и коротким послеоперационным периодом. Основные кардиохирургические вмешательства состоят из:

  • пластики клапана сердца;
  • протезирования.

Кардиопластику и протезирование проводят 4 типов:

  • пластику митрального клапана;
  • пластику трикуспидального клапана;
  • пластику клапана аортального и легочной артерии.

к содержанию ↑

Комиссуротомия

После проведения диагностики, консультации и осмотра лечащего врача, может возникнуть необходимость оперативного вмешательства на сердце, как единственного возможного метода лечения. Определяющим показателем является сужение левого атриовентрикулярного отверстия. Современные кардиохирурги все чаще выбирают новые малоинвазивные методики проведение пластики сердечных клапанов. В большинстве случаев, малоинвазивное оперативное вмешательство является более эффективным, чем при серединном разрезе грудной клетки.

Среди всех методов пластики, самыми эффективными являются искусственные импланты опорных полуколец и колец. Чтобы подобрать нужный размер кольца, необходимо провести ревизию органа, определить подвижность створок и измерить нужный размер с помощью калибровочного шаблона.

До нашего времени не утратила своей актуальности классификация коррекций недостаточности митрального клапана по Карпантье (1983):

  1. Тип – нормальную площадь и функцию левого атриовентрикулярного отверстия восстанавливают с помощью жесткого или гибкого пластического кольца;
  2. Тип – резекция створок с целью устранения избыточной их подвижности;
  3. Тип – восстановление подвижности створок и хорд.

Перед проведением оперативного вмешательства, пациента необходимо должным образом подготовить:

  • при сердечной недостаточности необходимо ограничить потребление натрия и провести мочегонную терапию;
  • при аритмии – нормализовать сердцебиение;
  • при кардиогенном шоке – стабилизировать состояние пациента.

При такой методике делается небольшой разрез в районе правой половины грудной клетки или в пятом межреберье проводят левостороннюю торакотомию, не больше 5-7 см. Через этот разрез вводится главный инструмент – эндоскоп (оптический прибор), а также другие необходимые инструменты. Через разрез также вскрывают перикард, на верхушке левого желудочка накладывают матрацный шов, через который вводят дилататор Дюбоста.

Эффективность проведенной операции контролируют с помощью эхокардиографии. При необходимости проведения открытой операции, пластика клапана сердца проводится через срединную продольную стернотомию.

УЗИ сердца – эхокардиография

Операции на сердце являются серьезным оперативным вмешательством. Несмотря на опыт и мастерство кардиохирургов, данная операция может осложниться:

Реабилитация

Как уже говорилось выше, комиссуротомия в наше время проводится довольно успешно, процент летальности не превышает 1 %. Но после операции, необходимо четко следовать рекомендациям врача, регулярно проходить осмотры и обследования.

Реабилитационный период длится недолго, первое время пациент находится под тщательным присмотром медицинского персонала. Позже, лечащий врач проведет контрольный осмотр, назначит необходимое лечение, даст рекомендации по поводу питания и спорта.

Пластика митрального клапана — показания и техника проведения

Пластика митрального клапана в 95% всех патологий данного типа способна полностью восстановить функцию и дегенеративные изменения клапана, тем самым сохранить пациенту жизнь и ее качество.

Из уроков анатомии, каждый знает, что человеческое сердце имеет 4 камеры, а соответственно и четыре клапана:

Операция по протезированию митрального клапана

Митральный клапан расположен между левым предсердием и левым желудочком и обеспечивает односторонний ток крови. При патологии развития возможно нарушение функции этого сердечного клапана:

  • стеноз – замедленное протекание крови;
  • регургитация – неполное смыкание и заброс крови.

Стеноз митрального клапана – самая частая причина оперативного вмешательства на сердце. Сам клапан состоит из двух сворок, которые утолщаются или срастаются, тем самым уменьшая отверстие между предсердием и желудочком.

Стеноз митрального клапана — это порок сердца

Причиной таких патологических процессов, в большинстве случаев стают заболевания: ревматизм (до 80%), инфекционные болезни, травмы сердца, атеросклероз (до 20%). Сужение просвета приводит к тому, что в разы увеличивается давление в левом предсердии, происходит застой крови, которая не успевает перекачиваться, в легочных сосудах также возрастает давление. Все эти процессы приводят к гипертрофии правого сердечного желудочка, который не выдерживает повышенной нагрузки и провоцирует развитие хронической сердечной недостаточности.

При диагностировании стеноза, медикаментозное лечение производит некоторый терапевтический эффект, но самым эффективным является радикальный метод лечения – операция. Пластика митрального клапана – одна из первых кардиологических операций. Сегодня, медицина, а в частности кардиохирургия, не стоит на месте и разработано множество эффективных методик, которые с успехом проводят в кардиоцентрах:

  • малоинвазивные вмешательства на сердце;
  • пластику клапанов сердца;
  • протезирование сердечного клапана.
Читать еще:  Питание при язве желудка: принципы и меню

Восстановление митрального клапана при дегенеративной митральной недостаточности. Методика скользящей пластики: резекция избыточной ткани пролабирующего сегмента задней створки (A); восстановление завершено (Б)

Если поражение обнаружено на ранней стадии, то лечащий врач, опираясь на проведенные диагностические исследования, рекомендует малоинвазивное оперативное вмешательство, которое проводиться через небольшие отверстия, с минимальными кровопотерями и коротким послеоперационным периодом. Основные кардиохирургические вмешательства состоят из:

Кардиопластику и протезирование проводят 4 типов:

  • пластику митрального клапана;
  • пластику трикуспидального клапана;
  • пластику клапана аортального и легочной артерии.

После проведения диагностики, консультации и осмотра лечащего врача, может возникнуть необходимость оперативного вмешательства на сердце, как единственного возможного метода лечения. Определяющим показателем является сужение левого атриовентрикулярного отверстия. Современные кардиохирурги все чаще выбирают новые малоинвазивные методики проведение пластики сердечных клапанов. В большинстве случаев, малоинвазивное оперативное вмешательство является более эффективным, чем при серединном разрезе грудной клетки.

Среди всех методов пластики, самыми эффективными являются искусственные импланты опорных полуколец и колец. Чтобы подобрать нужный размер кольца, необходимо провести ревизию органа, определить подвижность створок и измерить нужный размер с помощью калибровочного шаблона.

До нашего времени не утратила своей актуальности классификация коррекций недостаточности митрального клапана по Карпантье (1983):

  1. Тип – нормальную площадь и функцию левого атриовентрикулярного отверстия восстанавливают с помощью жесткого или гибкого пластического кольца;
  2. Тип — резекция створок с целью устранения избыточной их подвижности;
  3. Тип – восстановление подвижности створок и хорд.

Перед проведением оперативного вмешательства, пациента необходимо должным образом подготовить:

  • при сердечной недостаточности необходимо ограничить потребление натрия и провести мочегонную терапию;
  • при аритмии – нормализовать сердцебиение;
  • при кардиогенном шоке — стабилизировать состояние пациента.

При такой методике делается небольшой разрез в районе правой половины грудной клетки или в пятом межреберье проводят левостороннюю торакотомию, не больше 5-7 см. Через этот разрез вводится главный инструмент — эндоскоп (оптический прибор), а также другие необходимые инструменты. Через разрез также вскрывают перикард, на верхушке левого желудочка накладывают матрацный шов, через который вводят дилататор Дюбоста.

Эффективность проведенной операции контролируют с помощью эхокардиографии. При необходимости проведения открытой операции, пластика клапана сердца проводится через срединную продольную стернотомию.

УЗИ сердца — эхокардиография

Операции на сердце являются серьезным оперативным вмешательством. Несмотря на опыт и мастерство кардиохирургов, данная операция может осложниться:

Как уже говорилось выше, комиссуротомия в наше время проводится довольно успешно, процент летальности не превышает 1 %. Но после операции, необходимо четко следовать рекомендациям врача, регулярно проходить осмотры и обследования.

Реабилитационный период длится недолго, первое время пациент находится под тщательным присмотром медицинского персонала. Позже, лечащий врач проведет контрольный осмотр, назначит необходимое лечение, даст рекомендации по поводу питания и спорта.

Недостаточность митрального клапана – пластика или замена?

Недостаточность митрального клапана проявляется забросом (регургитацией) крови в левое предсердие из левого желудочка при каждом его сокращении. Это перегружает левые отделы сердца, вызывает сердечную недостаточность, опасные аритмии и требует обязательного лечения. Тактика зависит от многих факторов:

  • степени недостаточности клапана, определяемой объемом остаточной крови в левом предсердии и объемом крови, выталкиваемой левым желудочком в аорту;
  • структурных изменений сердца;
  • выраженности сердечной недостаточности, наличия аритмии и других осложнений;
  • возраста;
  • характера сопутствующих заболеваний и общего состояния пациента.

Недостаточность митрального клапана может длительно находиться в стадии компенсации, поддерживаемой консервативными методами. Однако хирургическое лечение, направленное на восстановление функции митрального клапана, является основным методом, и показано пациентам, имеющим II-IV степени его недостаточности. Причем лучшие результаты имеют операции, выполненные до развития выраженной левожелудочковой дисфункции.

Изменения клапанного аппарата и его функций при недостаточности митрального клапана могут иметь разный характер:

  • миксоматозная дегенерация, проявляющаяся уплотнением и утолщением створок, из-за чего затрудняется их плотное смыкание во время сокращения левого желудочка;
  • ишемическая митральная регургитация, возникающая у пациентов с ИБС, перенесших инфаркт миокарда.

В отношении недостаточности, вызванной миксоматозной дегенерацией митрального клапана, все кардиохирургические школы мира единодушны – необходимо использовать все возможности для пластики клапана, имеющей несомненные преимущества перед протезированием:

  • отсутствие необходимости в пожизненной антикоагулянтной терапии;
  • меньшая вероятность повторных операций – через 15 лет в них нуждается не более 8% пациентов;
  • низкий риск эндокардита;
  • отсутствие рисков протезозависимых осложнений, например, тромбоза имплантата;
  • послеоперационная летальность не выше 1,5%, при протезировании – до 2,2%;
  • более низкая отдаленная летальность;
  • лучшее сохранение функции левого желудочка;
  • более высокие ближайшие и отдаленные результаты;
  • лучшее качество жизни;
  • меньшая частота госпитализаций по поводу сердечно-сосудистой патологии.

Единственный минус пластики митрального клапана у пациентов с миксоматозной дегенерацией – она не исключает прогрессирования дегенеративного процесса.

Результаты реконструктивной пластики митрального клапана

Свобода от повторной операции

Что касается недостаточности митрального клапана ишемического происхождения, соотношение преимуществ и недостатков пластики и протезирования клапана несколько иное. Выживаемость пациентов и восстановление структуры левого желудочка существенно не отличаются, в остальном есть значимые различия:

частота рецидивов через 2 года

5-59% в зависимости от квалификации хирурга

сердечная недостаточность через 2 года

частота госпитализаций в кардиологическое отделение

Пластика митрального клапана представляет значительные технические трудности и часто доступна только ведущим специалистам лучших кардиоцентров мира. В их числе:

  • Кардиохирургический центр больницы Шаарей Цедек в Иерусалиме под руководством профессора Даниэля Битрана;
  • Немецкий кардиоцентр в Берлине.

Здесь выполняются сложные многокомпонентные реконструктивные вмешательства в случаях, когда большинство других кардиохирургов могут предложить только протезирование клапана. В ходе пластики проводится:

  • укорочение хорд;
  • протезирование хорд специальными нитями при отрыве их от створки;
  • разные варианты резекции створок клапана;
  • имплантация опорных колец;
  • шовная пластика;
  • сближение папиллярных мышц;
  • одномоментная радиочастотная абляция в случае фибрилляции предсердий;
  • транскатетерная операция без вскрытия грудной клетки и аппарата искусственного кровообращения по имплантации зажима митрального клапана для пациентов преклонного возраста с высоким хирургическим риском;
  • контроль эффективности операции с помощью трехмерной чреспищеводной Эхо-КГ.

В редких случаях, когда пластика невыполнима, специалисты Кардиохирургического центра больницы Шаарей Цедек в Иерусалиме и Немецкого кардиоцентра в Берлине проводят протезирование митрального клапана с обязательным сохранением подклапанных структур, что обеспечивает долгосрочное поддержание функции левого желудочка.

В выводах по результатам всех крупных отечественных и международных исследований, касающихся хирургической коррекции недостаточности митрального клапана, оцениваются не только преимущества и недостатки разных хирургических методик. Везде подчеркивается ведущая роль кардиохирургов, уровень их квалификации и опыта в отношении операций на митральном клапане, возможности клиник в обеспечении комплексного, индивидуального подхода к каждому пациенту, их оснащения передовой диагностической и операционной аппаратурой. Например, необходимость в повторной операции после неудачной пластики возрастает ежегодно на 2-3%.

В большинстве специализированных отечественных и рядовых зарубежных клиник предпочтительная для большинства пациентов пластика митрального клапана выполняется только в 30-50% случаев, а в остальных проводится протезирование. В то же время в Кардиохирургическом центре больницы Шаарей Цедек в Иерусалиме и Немецком кардиоцентре в Берлине пластика клапана выполняется более чем в 95% случаев, а протезирование – в 5% с лучшими ближайшими и отдаленными результатами, по данным многоцентрового анализа.

Ссылка на основную публикацию